آرشیو برچسب برای: RCA،RCFA، تحلیل ریشه ای خرابی ها، تحلیل علل ریشه ای

استفاده از متد های تحلیل علل ریشه ای خرابی ها ابتدا در واحدهای ایمنی مورد استفاده قرار گرفته و پس از محرز شدن اثربخشی این روش ها، جای خود را در مدیریت نگهداری و تعمیرات باز کرده است. آنچه که اکنون در ایران باب شده است استفاده از RCFA می باشد، در حالیکه می توان از این روش ها در خواستگاه اصلی آنها، یعنی مدیریت ایمنی نیز استفاده کرد.

وضعیت کنونی بررسی سانحه در ایران بدین صورت است که پس از وقوع سانحه، کمیسیون سانحه تشکیل شده و با برگزاری تعداد محدودی جلسه که بیشتر شبیه دادگاه می‌باشد، به دنبال مقصر اصلی سانحه میگردند. یافتن مقصر اصلی عمدتاً با مصاحبه هایی با افراد درگیر در سانحه و شاهدین ماجرا طبق صورت جلساتی انجام میگیرد. افرادی که در نوک پیکان سانحه بوده اند به نسبت خاصی مقصر شناخته میشوند و جریمه ای متناسب با درصد قصور افراد تعیین میگردد. در پروسه مذکور دو مشکل اساسی وجود دارد:

1)  یافتن علت اصلی سانحه طبق متد مشخص و استانداردی صورت نمیگیرد. در حالیکه هنگام استفاده از متدهای RCA به صورت سیستماتیک سانحه مورد کنکاش قرار میگیرد و با تمرکز بر بخشهای مختلف سانحه تمام جوانب سانحه مورد آنالیز قرار گرفته و از تاثیر گذاشتن سلایق شخصی افراد، عواطف و احساسات در ریشه یابی علل سانحه جلوگیری میکند.

2)  هنگامی که از متد خاصی برای آنالیز علت ریشه ای سانحه استفاده نمیشود، ظاهری ترین دلایل و خارجی ترین عوامل به عنوان عامل اصلی سانحه شناخته میشود. عمدتا کاربران و پرسنل درگیر در سانحه مورد بازخواست قرار گرفته و آنها را به عنوان مقصر شناسایی میکنند، و هیچوقت به لایه های پنهان که عمدتا دلایل ریشه ای سانحه نیز در همین لایه های پنهان میباشد وارد نمیگردند.

تکنیک ها و متدهای آنالیز دلیل ریشه ای خرابی و استفاده از این متدها در آنالیز دلیل ریشه ای باعث میشود به دو مشکل عمده فوق برخورد نکرده و دلیل ریشه ای سوانح شناسایی و با تعریف اقدام اصلاحی سعی بر برطرف کردن آن شود.